غضب الأمريكيين من شركات التأمين يتجاوز التغطية الصحية – يشير مؤلف كتاب “التأخير والرفض والدفاع” إلى 3 إصلاحات يمكن أن تساعد
إيف هنا. يقوم هذا المنشور بعمل جيد، على مستوى عالٍ، في تأكيد ما يعرفه الجميع: أن الحصول على تأمين صحي أو تأمين على مالك المنزل يعني أن لدى شركة التأمين خيارًا بشأن متى ومقدار الدفع مقابل المطالبة، بغض النظر عن مدى وضوح شروط العقد. والتكاليف أو الأضرار هي. إن ممارسات معظم شركات التأمين، المتمثلة في الانخراط في مخططات منهجية لتجنب دفع مطالبات صحيحة، تعد بمثابة احتيال. ويزعجني إحجام الخبراء والمعلقين عن تسمية هذه الممارسة باسمها الصحيح.
يشير البروفيسور فاينمان إلى أن معظم المستفيدين لا يعرفون حتى ما تنص عليه عقودهم، حيث أن شركة التأمين عادة لا توفر لغة العقد، وحتى لو كانت تفعل ذلك، فمن الصعب على الأشخاص العاديين فهمها. لا أعرف ما إذا كان أي منكم قد حاول الحصول على النص الفعلي للعقد، لكن تجربتي تقول أن شركات التأمين تستجيب لتلك الاستفسارات بسوء نية.
على وجه التحديد، تقع خطة التأمين الصحي الخاصة بي في ولاية نيويورك الشيوعية، والتي لديها (أو على الأقل كان لديها) جهة تنظيمية صارمة في شكل إدارة الخدمات المالية. استمرت Cigna في التهرب من الحصول على نسخة من وثيقتي، قائلًا إنني يجب أن أحصل عليها من “مدير المزايا” الخاص بي عندما تعاقدوا معي كفرد عندما كنت أعمل لحسابي الخاص (لمحترفي التأمين في المنزل ، خطة التحويل). بعد الذهاب إلى DFS، قدمت Cigna سياسة من عام 1992 (نعم، هذه هي المدة التي أمضيتها فيها). اضطررت إلى القيام بعدة جولات أخرى عبر DFS للحصول على راكبين، أحدهما من عام 1993، والآخر من متسابق Obamacare (أقول بشكل أساسي أن السياسة لم تكن متوافقة مع Obamacare لأنها لم يتم تقديمها في البورصة ولكنها جدت). في كل مرة، كانت شركة Cigna ترسل خطابات تقديمية قاسية تقول فيها إنها قد أرسلت بالفعل البوليصة الكاملة، وهو ما كان خاطئًا، وكما سترون أدناه، لا يزال كاذبًا.
يتطلب هذا النوع المحدد من السياسات تقديم أي تغييرات، بما في ذلك الزيادات في أقساط التأمين، إلى ولاية نيويورك والموافقة عليها، وإرسال إخطار إليّ. لم أتلق مطلقًا أي إشعارات بالإيداعات لدى الولاية والإشعارات الناتجة لي، باستثناء الأقساط. وقد فرضت Cigna تغييرات في المصطلحات. على سبيل المثال، يحاولون الآن رفض المطالبات إذا تم تقديمها بعد أكثر من 120 عامًا من تاريخ الخدمة، وهو أمر تصرفوا كما لو كان بإمكانهم فرضه من جانب واحد عبر حاشية سفلية لشرح المزايا. وبالمثل، فإن سياستي لا تحتوي على مفهوم الشبكة. لديها خصم سنوي ومستوى الدفع المشترك. ومن الغريب أن Cigna تقوم بعمل جيد في معالجة مطالبات مقدمي الخدمة غير الموجودين في شبكة Cigna. لكن بالنسبة للأطباء الذين يأخذون خطط Cigna الأخرى، فإنهم يفرضون هذه الشروط على مطالبتي. هذه معركة ميؤوس منها “القانون هو القانون” ويبدو أنه لا يمكن الفوز بها.
ويرتبط هذا بالحصول على نسخة من سياستي. لدى Cigna إجراءات معالجة المطالبات التي لها تأثير التعديلات على سياستي. لقد حاولت مرارًا وتكرارًا الحصول على جدول كامل لتوثيق إجراءات معالجة مطالبات Cigna والتي لها تأثير على تعديل سياستي، كما هو الحال في تجاوز شروطها. حتى مع محاولتي تجنيد DFS، لم أتمكن من الوصول إلى أي مكان.
بقلم جاي فاينمان، أستاذ القانون الفخري المتميز بجامعة روتجرز. نشرت أصلا في المحادثة
تم تسليط الضوء على كتابي “التأخير والرفض والدفاع: لماذا لا تدفع شركات التأمين المطالبات وما يمكنك فعله حيال ذلك” في دائرة الضوء مؤخرًا، بعد إطلاق النار على الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare، بريان طومسون، ومقتله فيما تقول السلطات إنه هجوم مستهدف خارج المنزل. مؤتمر المستثمرين السنوي للشركة. وعثر المحققون في مكان الحادث على فوارغ رصاص مكتوب عليها كلمات “تأخير” و”رفض” و”إقالة”.
لقد صدمني الصدى المقلق لعنوان الكتاب وصدم كثيرين آخرين.
وقد أدى حادث القتل هذا ــ وما أعقبه من سيل من الغضب على الإنترنت ــ إلى وضع استياء الأميركيين من شركات التأمين الصحي في مقدمة المحادثات الوطنية. ولم يكن رد العديد من الناس بالحزن على طومسون، بل بإلقاء اللوم على شركة يونايتد هيلث كير وغيرها من شركات التأمين لفشلها في دفع تكاليف العلاج الطبي الأساسي. حتى أن المتصيدين المبتهجين عبر الإنترنت احتفلوا بالقاتل المزعوم باعتباره حارسًا بطوليًا.
وبصفتي باحثًا في مجال التأمين، أعتقد أن قليلين هم من يجب أن يتفاجأوا برد الفعل المخيف هذا. وكشف القتل عن استياء العديد من الأمريكيين وحتى غضبهم من شركات التأمين. وبينما كان التركيز على التأمين الصحي، فإن هذه الإحباطات تمتد عبر مشهد التأمين الأوسع. على سبيل المثال، أصبح الحصول على التأمين على أصحاب المنازل أكثر صعوبة في العديد من الولايات حتى مع تقلص التغطية، وارتفاع أسعار التأمين على السيارات بشكل كبير. وتؤدي هذه الاتجاهات إلى إثارة استياء واسع النطاق بين شركات التأمين بكافة أنواعها.
لماذا يشعر حاملو وثائق التأمين بالخيانة؟
وكما تظهر العديد من القصص الأخيرة عن رفض التأمين الصحي في الأخبار، فإن حاملي وثائق التأمين يشعرون بالغضب الشديد عندما تفشل شركات التأمين في الوفاء بوعودها بدفع المطالبات بسرعة وبشكل عادل.
وبينما كنت أقرأ قصص الناس عن تجاربهم الخاصة، ظللت أسمع أصداء من كتابي. في كثير من الأحيان، كما يقول الناس، تؤخر شركات التأمين دفع بعض المطالبات، وترفض مطالبات أخرى صحيحة تماما، وترغم حاملي وثائق التأمين على الدفاع عن أنفسهم في المحكمة ــ وكل هذا من أجل زيادة الأرباح من خلال خفض تكاليف المطالبات.
لكن المشاكل تبدأ غالبًا قبل وقت طويل من قيام أي شخص بتقديم مطالبة. لا يعرف مستهلكو التأمين عمومًا الكثير عما يشترونه. بالنسبة لأصحاب المنازل والسيارات والعديد من أنواع التأمين الأخرى، نادرًا ما تقدم الشركات نسخًا من لغة السياسة أو ملخصات يمكن الوصول إليها عن شروط السياسة لحاملي وثائق التأمين المحتملين.
حتى عندما يتمكن المستهلكون من الوصول إلى السياسات، فإن العديد منهم لا يقرأون أو لا يستطيعون فهم المستندات القانونية الطويلة والمعقدة. وبالمثل، لا يمكنهم توقع الطرق العديدة التي يمكن أن تحدث بها الخسارة أو المشكلات التي قد تنتج إذا حدث ذلك. ونتيجة لذلك، فهم لا يدركون سوى بعض المصطلحات الأساسية ويعتقدون أنهم سيكونون “في أيد أمينة” مع “جار طيب”، على حد تعبير اثنتين من العبارات الشهيرة في إعلانات التأمين.
وبعد ذلك، عندما يحتاج المستهلكون إلى التغطية، يكتشفون أن هناك فجوات كبيرة في الحماية. يمكن أن يشتمل التأمين الصحي على مجموعة متشابكة من القيود بسبب شبكات مقدمي الخدمة وقواعد الضرورة الطبية ومتطلبات الترخيص المسبق. ويتوقع أصحاب المساكن على نحو معقول أن يتم تغطيتهم بالكامل عن كل الخسائر الكبرى، ولكن شركات التأمين خفضت التغطية لمراعاة التكاليف المتزايدة بسبب التضخم وتغير المناخ.
ونتيجة لذلك، عندما تقع الكارثة، يشعر الكثير من الأميركيين أنهم لم يحصلوا على الأمن الذي دفعوا ثمنه بالفعل.
صناعة التأمين يمكن للأميركيين الوثوق بها
إن إعادة بناء الثقة في التأمين لن يكون بالأمر السهل، ولكنه أمر ضروري. إن التأمين يشكل الحامي الأعظم للأمن المالي للطبقة المتوسطة الأميركية، ولكن فقط عندما ينجح. وكما أظهر رد الفعل الأخير، فإنه يحتاج إلى العمل بشكل أفضل. إن صناعة التأمين لن تتغير من تلقاء نفسها؛ إن الضغوط المالية على شركات التأمين بسبب الخسائر المتزايدة والمنافسة الشرسة في السوق كبيرة للغاية.
ولكي يخدم التأمين أهدافه، سيحتاج المشرعون والمنظمون إلى اتخاذ الإجراءات اللازمة. استنادا إلى بحثي، أرى ثلاثة مجالات كبيرة للتحسين.
أولاً، تستطيع الحكومة أن تساعد في تحسين أداء سوق التأمين. تحتاج الأسواق إلى المعلومات، والمعلومات الأفضل تؤدي إلى نتائج أفضل. يجب على الجهات التنظيمية أن تشترط إتاحة المعلومات الأساسية حول التغطية بشكل يسهل الوصول إليه بالنسبة لجميع أنواع التأمين.
يحتاج المستهلكون أيضًا إلى معلومات حول جودة الشركات التي تقدم السياسات، وما إذا كانت الشركة تدفع المطالبات بسرعة وبشكل عادل هو مقياس رئيسي للجودة. لا يستطيع المستهلكون الوصول إلى الكثير من المعلومات الموثوقة حول ذلك الآن، لذا يجب الإفصاح هناك أيضًا.
ثانيا، سيكون من الحكمة أن تنظر الولايات في الحد الأدنى من معايير التغطية، وخاصة بالنسبة للتأمين على أصحاب المساكن، حيث قامت شركات التأمين بتقليص التغطية في الآونة الأخيرة لخفض التكاليف. عالجت نيويورك مشكلة مماثلة في عام 1943، حيث اعتمدت تشريعيًا سياسة مكافحة الحرائق القياسية، والتي تم نسخها منذ ذلك الحين في العديد من الولايات.
وبعد نحو 70 عاما، فعل قانون الرعاية الميسرة شيئا مماثلا من خلال إلزام شركات التأمين بتغطية 10 “فوائد صحية أساسية”. وفي كلتا الحالتين، يضع المشرعون الحد الأدنى من المعايير التي يجب على كل شركة الوفاء بها. ويتعين على الدول مرة أخرى أن تنظر في ما إذا كانت التغطية التأمينية أكثر أهمية من أن تترك لتقلبات السوق فحسب.
ثالثا، يحتاج حاملو وثائق التأمين إلى سبل انتصاف فعالة عندما يتبين أن شركات التأمين تصرفت بشكل غير معقول. تؤدي العديد من مطالبات التأمين إلى نزاعات بحسن نية حول المبلغ الذي يجب أن تدفعه شركة التأمين – على سبيل المثال، ما إذا كان تلف السقف ناتجًا عن البرد، والذي عادة ما يغطيه التأمين، أو مجرد البلى، وهو ليس كذلك. لكن في أحيان أخرى، ترفض شركات التأمين المطالبات بعد إجراء تحقيقات غير كافية أو لأسباب زائفة.
على سبيل المثال، خلص تحقيق أجرته صحيفة واشنطن بوست عام 2023 إلى أنه في أعقاب إعصار إيان، سعت بعض شركات التأمين في فلوريدا بقوة إلى الحد من المدفوعات عن طريق تغيير عمل مسؤوليها الذين قاموا بتفتيش المنازل المتضررة. تم تخفيض مطالبات بعض حاملي وثائق التأمين وعائلاتهم بسبب إعصار إيان بنسبة 45٪ إلى 97٪. ادعت جمعية حاملي وثائق التأمين الأمريكية، وهي مجموعة مراقبة غير ربحية لصناعة التأمين، أنها عثرت على “أدلة دامغة على ما يبدو أنه حالات متعددة من الاحتيال الإجرامي المنهجي المرتكب لخداع حاملي وثائق التأمين من أجل الحصول على مطالبات تأمين عادلة”.
عندما يجد الناس أنفسهم في هذا النوع من المواقف، يتعين عليهم قضاء الكثير من الوقت والجهد في القتال للحصول على ما يستحقونه في المقام الأول. حتى عندما تتراجع شركة التأمين في نهاية المطاف، فإنها لا تزال لم تف بوعدها الأصلي لحامل البوليصة بتسوية المطالبات بسرعة وبشكل عادل. وفي هذه الحالات، فإن المطالبة بتعويضات إضافية لحاملي وثائق التأمين ومثبطات شركات التأمين عن السلوك غير المعقول من شأنها أن تعمل على تكافؤ الفرص.
أصبح الاستياء العميق الذي يشعر به العديد من الأميركيين تجاه شركات التأمين واضحا بعد مقتل بريان طومسون. إن مثل هذه الإصلاحات ستكون بمثابة استجابة ذات مغزى لهذا الاستياء.
