إن جهود الرعاية الطبية لتحسين الرعاية المزمنة تجتذب الشركات، ولكن ليس الكثير من الأطباء

إيف هنا. سيكون من دواعي فضولي معرفة كيف تتعامل أنظمة الرعاية الصحية وعروضها في البلدان الأخرى مع مشكلة الاحتياجات الإضافية لكبار السن الذين يعانون من أمراض مزمنة. وبطبيعة الحال، بما أن معظمها لا يعمل بنظام القطعة، فقد لا تظهر هذه المشكلات على الإطلاق.

كما هو موضح في المقالة أدناه، توصل برنامج Medicare إلى نظام يبدو ذكيًا لدفع 62 دولارًا لأطباء الرعاية الأولية في المتوسط ​​مقابل 20 دقيقة من الرعاية شهريًا للإشراف على المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة. ومع ذلك، على الرغم من أن هذا المخطط موجود منذ عام 2015، إلا أن استيعاب الأطباء له كان ضعيفًا، حيث لم يتجاوز 10%. يبدو البرنامج معقدًا للغاية، ومن المحتمل أن يكون معقدًا للغاية، حيث يعترض العديد من العروض على التوثيق والمخاطر المتصورة المتمثلة في اكتشاف عدم الامتثال لقواعد الرعاية الطبية.

هناك مسألة أخرى تبدو واضحة، على الرغم من عدم مناقشتها بشكل واضح أدناه، وهي شرط الـ 20 دقيقة من العمل. ماذا لو كان المريض يحتاج إلى مكالمة مدتها 5 دقائق فقط في شهر معين؟ هل يجب على الطبيب أن يأكل ذلك؟ يبدو أن افتراض الوقت هو سرير Procrustean. ربما تكون أكثر مرونة في الممارسة العملية ولكن المقال لا يجعلها تبدو كذلك.

تشير المقالة أيضًا، دون أن تشرح بشكل كافٍ، إلى أن هناك كل أنواع المقاولين من القطاع الخاص الذين جهزوا أنفسهم لمساعدة الأطباء في تقديم هذه الخدمات، لكن معظم الأطباء يرون أنهم يأخذون الكثير من الكعكة.

خطة Medicare Advantage الخاصة بوالدتي (التي تم ترحيلها من HMO التي كانت تعمل بها قبل أن تصبح مؤهلة لبرنامج Medicare، من نظام مستشفى UAB) لم تقدم أي خيار رعاية من هذا القبيل. إذا كان من المفترض أن نظام مستشفى كبير إلى حد ما يحتوي على عيادة خارجية كبيرة ومتنوعة (والتي = ممرضات وموظفين إداريين يعملون على الساخن والبارد) لا يستطيع جعل هذا البرنامج يعمل اقتصاديًا، فليس من الصعب أن نرى أن الأطباء في الممارسات الأصغر سيكونون أقل جودة تقع.

لا تعطي المقالة أي إشارة حول ما إذا كان هذا البرنامج قد سهّل إجراء اختبارات معينة في المنزل، الأمر الذي كان عائقًا كبيرًا أمام برنامج Medicare. لقد حاولت مراراً وتكراراً الاستعانة بممرضة لإجراء سحب الدم ولكنني تعثرت، على الرغم من أن UAB كان على استعداد لإجراء الاختبار إذا تمكنا من توصيل القوارير إليها. بالتأكيد لم تكن أي منظمة في المنطقة تضم ممرضات أو أخصائيي سحب الدم على استعداد للقيام بذلك، حتى لو حاولنا الدفع خارج الرعاية الطبية. النسخة المختصرة جدًا من المشكلة هي أن برنامج Medicare لم يسمح بمجرد سحب الدم كسبب لزيارة الممرضة في المنزل. وعلى الرغم من أن سحب الدم في حد ذاته لم يكن خدمة مغطاة من برنامج Medicare وبالتالي كان حلالًا لأنه يتم دفعه خارج برنامج Medicare، إلا أن أيًا من مقدمي الخدمة هؤلاء لن يأخذه في الاعتبار. كانت سياستهم هي أن أي حامل بوليصة Medicare يجب أن يتم التعامل معه فقط من خلال فترة Medicare.

لا تجعلني أبدأ في العلاج الطبيعي. لقد بذلت جهدًا كبيرًا في إخراج بعض الأشخاص لرؤيتها، لكن القيود أدت إلى عدم حصولها على التذمر الذي تحتاجه للتقدم (لم يساعدها أنها كانت شديدة المقاومة لممارسة التمارين بمفردها، حتى مع مساعدي وحثي). والتشجيع كانت أكثر خوفًا من التقنيات الطبية التي ترتدي الشارات).

بقلم فيل جالويتز، كبير المراسلين في KFF Health News، وعضو سابق في مجلس إدارة رابطة صحفيي الرعاية الصحية ومراسل سابق لصحيفة The Palm Beach Post وكاتب في مجال الصحة الوطنية لدى وكالة Associated Press وThe Patriot-News في هاريسبرج، بنسلفانيا. ; وهولي هاكر، محررة بيانات الأخبار الصحية التابعة لمؤسسة KFF، والتي كانت في السابق مراسلة استقصائية في صحيفة دالاس مورنينج نيوز. نُشرت في الأصل في KFF Health News

تتطلع كاري ليستر إلى المكالمة الهاتفية كل يوم خميس من المساعد الطبي لأطبائها، الذي يسألها عن حالها وما إذا كانت بحاجة إلى إعادة صرف الوصفات الطبية. يقدم لها المساعد المشورة بشأن التعامل مع القلق ومشاكلها الصحية الأخرى.

تنسب ليستر الفضل إلى الدردشات في إبقائها خارج المستشفى وتقليل الحاجة إلى زيارات العيادة لإدارة الحالات المزمنة بما في ذلك الاكتئاب والألم العضلي الليفي وارتفاع ضغط الدم.

وقالت ليستر (73 عاما) التي تعيش مع كلبتيها صوفي ودوللي في إندبندنس بولاية كنساس: “إن مجرد معرفة أن شخصا ما سيطمئن علي أمر مريح”.

تظهر البيانات الفيدرالية أن ما لا يقل عن ثلثي المسجلين في برنامج Medicare يعانون من حالتين صحيتين مزمنتين أو أكثر. وهذا يجعلهم مؤهلين لبرنامج فيدرالي يكافئ الأطباء، منذ عام 2015، على بذل المزيد من الجهد لإدارة صحتهم خارج زياراتهم المكتبية.

ولكن في حين وجدت الأبحاث المبكرة أن الخدمة، التي تسمى إدارة الرعاية المزمنة، قللت من زيارات غرفة الطوارئ والمرضى الداخليين وخفضت إجمالي الإنفاق الصحي، إلا أن الإقبال عليها كان بطيئا.

تُظهر البيانات الفيدرالية لعام 2019 أن 4% فقط من المسجلين المؤهلين المحتملين شاركوا في البرنامج، وهو رقم يبدو أنه ظل ثابتًا حتى عام 2023، وفقًا لتحليل Mathematica. قام حوالي 12000 طبيب بدفع فاتورة Medicare تحت عباءة CCM في عام 2021، وفقًا لأحدث بيانات Medicare التي حللتها KFF Health News. (تتضمن بيانات برنامج Medicare الأطباء الذين قاموا بإصدار فاتورة سنوية لـ CCM ما لا يقل عن اثنتي عشرة مرة.)

وبالمقارنة، تظهر البيانات الفيدرالية أن حوالي مليون مقدم رعاية يشاركون في الرعاية الطبية.

وحتى مع فشل هذه الاستراتيجية إلى حد كبير في الارتقاء إلى مستوى إمكاناتها، فقد عزز آلاف الأطباء رواتبهم السنوية من خلال المشاركة، وظهرت شركات مساعدة تهدف إلى الربح لمساعدة الأطباء على الاستفادة من البرنامج. أظهرت البيانات الفيدرالية أن حوالي 4500 طبيب تلقوا ما لا يقل عن 100000 دولار لكل منهم من رواتب CCM في عام 2021.

من خلال برنامج CCM، يدفع برنامج Medicare لتطوير خطة رعاية المرضى، وتنسيق العلاج مع المتخصصين، والتحقق بانتظام مع المستفيدين. يدفع برنامج Medicare للأطباء مبلغًا شهريًا يبلغ في المتوسط ​​62 دولارًا لكل مريض، مقابل 20 دقيقة من العمل مع كل مريض، وفقًا للشركات العاملة في هذا المجال.

بدون البرنامج، غالبًا ما يكون لدى مقدمي الخدمة القليل من الحوافز لقضاء الوقت في تنسيق الرعاية لأنهم لا يستطيعون إرسال فاتورة إلى Medicare مقابل هذه الخدمات.

ويقول خبراء السياسة الصحية إن مجموعة من العوامل تحد من المشاركة في البرنامج. وأهمها أنه يتطلب من الأطباء والمرضى الاشتراك. قد لا يكون لدى الأطباء القدرة على مراقبة المرضى بانتظام خارج زيارات العيادات. يقلق البعض أيضًا بشأن تلبية متطلبات وثائق الرعاية الطبية الصارمة للسداد ويترددون في مطالبة المرضى بالانضمام إلى برنامج قد يتطلب دفعًا شهريًا إذا لم يكن لديهم سياسة تكميلية.

وقال كينيث ثورب، خبير السياسة الصحية في جامعة إيموري في مجال الأمراض المزمنة: “هذا البرنامج لديه القدرة على إحداث تأثير كبير”. “لكنني كنت أعلم أن الأمر لن ينجح أبدًا منذ البداية لأنه تم تجميعه بشكل خاطئ.”

وقال إن معظم مكاتب الأطباء ليست مجهزة لمراقبة المرضى في المنزل. وقال ثورب: “يستغرق هذا وقتًا طويلاً للغاية، وليس شيئًا اعتاد الأطباء على القيام به أو لديهم الوقت للقيام به”.

بالنسبة للمرضى، يهدف برنامج CCM إلى توسيع نوع الرعاية المقدمة في الرعاية الطبية التقليدية ذات الرسوم مقابل الخدمة لتتناسب مع المزايا التي قد يحصلون عليها – على الأقل من الناحية النظرية – من خلال Medicare Advantage، التي تديرها شركات التأمين الخاصة.

لكن برنامج CCM مفتوح لكل من المستفيدين من Medicare و Medicare Advantage.

وقال مارك ميلر، المدير التنفيذي السابق للجنة الاستشارية لمدفوعات الرعاية الطبية، التي تقدم المشورة للكونغرس، إن البرنامج يهدف أيضًا إلى زيادة أجور أطباء الرعاية الأولية وغيرهم من الأطباء الذين يحصلون على أجور أقل بكثير من الرعاية الطبية مقارنة بالأخصائيين. وهو حاليًا نائب الرئيس التنفيذي لشركة Arnold Ventures، وهي منظمة خيرية تركز على السياسة الصحية. (قدمت المنظمة أيضًا التمويل لـ KFF Health News.)

وعلى الرغم من جاذبية الأموال الإضافية، إلا أن بعض الأطباء شعروا بالإحباط بسبب التكاليف الأولية للبرنامج.

وقالت نميرة جمشيد، الطبيبة في المركز الطبي الجنوبي الغربي بجامعة تكساس في دالاس: “قد يبدو الأمر سهلاً بالنسبة لممارسة الطب، لكنه ليس كذلك”.

قالت جامشيد إن برنامج CCM كان مرهقًا في التنفيذ لأن ممارستها لم تكن مستخدمة في توثيق الوقت الذي يقضيه المرضى خارج المكتب، وهو التحدي الذي تضمن إيجاد طريقة لدمج البيانات في السجلات الصحية الإلكترونية. وكان التحدي الآخر يتمثل في تعيين موظفين للتعامل مع مكالمات المرضى قبل أن يبدأ البرنامج في الحصول على تعويضات لممارستها.

وقالت إن حوالي 10٪ فقط من مرضى الرعاية الطبية في هذه الممارسة مسجلون في CCM.

وقالت جامشيد إن الشركات الخاصة التي تتطلع إلى القيام بهذا العمل قد اتصلت بممارستها، لكن هذه الممارسة اعترضت بسبب المخاوف بشأن مشاركة المعلومات الصحية للمرضى وتكلفة الاحتفاظ بالشركات. يمكن لهذه الشركات أن تأخذ أكثر من نصف ما يدفعه برنامج Medicare للأطباء مقابل عملهم في CCM.

قالت الطبيبة جنيفر باكاني ماكيني، التي تدير عيادة طب الأسرة في فريدونيا، كانساس، مع والدها – حيث تتعالج كاري ليستر – إن برنامج CCM يعمل بشكل جيد.

وقالت إن وجود نظام للبقاء على اتصال مع المرضى مرة واحدة على الأقل شهريًا قد قلل من استخدامهم لغرف الطوارئ، بما في ذلك بالنسبة لبعض الذين كانوا عرضة للزيارات لأسباب غير طارئة، مثل نفاد الأدوية أو حتى الشعور بالوحدة. يمكّن تمويل CCM المساعد الطبي في العيادة من الاتصال بالمرضى بانتظام للتحقق من وصولهم، وهو أمر لم يكن بمقدوره تحمله من قبل.

وقال ماكيني إنه بالنسبة لممارسة صغيرة، فإن وجود موظف يمكنه تحقيق إيرادات إضافية يحدث فرقًا كبيرًا.

وبينما تقدر أن حوالي 90% من مرضاهم سيكونون مؤهلين للبرنامج، فإن حوالي 20% فقط مسجلون فيه. وقالت إن أحد الأسباب هو أن الجميع لا يحتاجون أو يريدون المكالمات.

في حين أن البرنامج استحوذ على اهتمام الأطباء الباطنيين وأطباء طب الأسرة، فقد دفع أيضًا مئات الآلاف من الدولارات للمتخصصين، مثل المتخصصين في أمراض القلب والمسالك البولية وأمراض الجهاز الهضمي، حسبما وجد تحليل أخبار الصحة KFF. غالبًا ما يُنظر إلى أطباء الرعاية الأولية على أنهم هم الذين ينسقون رعاية المرضى، مما يجعل المدفوعات للمتخصصين ملحوظة.

وجدت دراسة ممولة اتحاديًا أجرتها Mathematica في عام 2017 أن برنامج CCM يوفر على Medicare 74 دولارًا لكل مريض شهريًا، أو 888 دولارًا لكل مريض سنويًا – ويرجع ذلك في الغالب إلى انخفاض الحاجة إلى الرعاية في المستشفى.

نقلت الدراسة عن مقدمي الخدمة الذين كانوا غير راضين عن محاولات الاستعانة بمصادر خارجية لعمل CCM. ونقلت الدراسة عن أحد الأطباء قوله: “إن شركات الطرف الثالث تحول هذا إلى مضرب”، مشيرة إلى أن الشركات توظف ممرضات لا يعرفن المرضى.

وقالت نانسي ماكول، الباحثة في موقع Mathematica والتي شاركت في تأليف دراسة عام 2017، إن الأطباء ليسوا نقطة المقاومة الوحيدة. وقالت: “قد لا يرغب المرضى في أن يتم إزعاجهم أو سؤالهم عما إذا كانوا يمارسون الرياضة أو يفقدون الوزن أو يشاهدون تناولهم للملح”.

ومع ذلك، تقول بعض مجموعات الأطباء أنه من المناسب الاستعانة بمصادر خارجية للبرنامج.

قال دون ويلينج، كبير مسؤولي التمريض في UnityPoint Clinic، إن UnityPoint Health، وهو نظام صحي متكامل كبير مقره في ولاية أيوا، حاول القيام بإدارة الرعاية المزمنة بمفرده، لكنه وجد ذلك مرهقًا إداريًا.

في العام الماضي، تعاقدت مع شركة HealthSnap، ومقرها ميامي، لتسجيل المرضى، وجعل الممرضات يقومون بإجراء مكالمات تسجيل الوصول كل شهر، والمساعدة في إعداد الفواتير. تساعد HealthSnap في إدارة الرعاية لأكثر من 16000 من مرضى Medicare التابعين لشركة UnityHealth – وهو جزء صغير من مرضى Medicare، والذي يشمل أولئك المسجلين في Medicare Advantage.

وقال ويلينج إن بعض الأطباء كانوا قلقين بشأن مشاركة سجلات المرضى واعتبروا البرنامج علامة على أنهم لا يفعلون ما يكفي للمرضى. لكنها قالت إن البرنامج كان مفيدًا، خاصة للعديد من المسجلين المعزولين والذين يحتاجون إلى مساعدة في تغيير نظامهم الغذائي وسلوكياتهم الأخرى لتحسين الصحة.

وقال ويلينج: “هؤلاء هم المرضى الذين يتصلون بالعيادة بانتظام ولديهم احتياجات، ولكن ليس دائمًا احتياجات سريرية”.

قال سامسون ماجد، الرئيس التنفيذي لشركة HealthSnap، إن المزيد من الأطباء بدأوا المشاركة في برنامج CCM منذ أن رفع برنامج Medicare الأجور في عام 2022 مقابل 20 دقيقة عمل، إلى 62 دولارًا من 41 دولارًا، وأضاف رموز الفواتير للوقت الإضافي.

للمساعدة في ضمان قيام المرضى بالرد على الهاتف، يُظهر معرف المتصل أن مكالمات HealthSnap واردة من مكتب الطبيب، وليس من أي مكان قد تتواجد فيه ممرضة الشركة. وقال ماجد إن الشركة تقوم أيضًا بتعيين ممرضات من مناطق مختلفة حتى يتمكنوا من التحدث بلهجات مشابهة لتلك الخاصة بالمرضى الذين يعملون معهم.

وقال إن بعض المسجلين كانوا في البرنامج لمدة ثلاث سنوات ويمكن للعديد منهم البقاء مسجلين مدى الحياة – مما يعني أنه يمكنهم إصدار فاتورة للمرضى والرعاية الطبية على المدى الطويل.