شركات التأمين الصحي تحد من تغطية الأطراف الصناعية وتشكك في ضرورتها الطبية

إيف هنا. إذا كانت لديك شكوك حول ما إذا كانت شركات التأمين الصحي شريرة، فيجب أن يحلها هذا. من شأن المناشدات الخارجية أن توقف الكثير من هذه الممارسات السيئة، لكن عددًا قليلًا جدًا من الولايات لديها ذلك (نيويورك تفعل ذلك، مما أدى إلى قيام شركات التأمين بتنظيم خططها لفترة طويلة حتى لا يتم إصدارها من قبل شركات التأمين الخاضعة للتنظيم في نيويورك). لم أقم بالتحقيق في كيفية عمل الأمور مع سياسات Obamacare المباعة في ولاية نيويورك، ولكن إذا كان هناك مراوغة تنظيمية، فيمكنك التأكد من أن شركات التأمين قد استفادت منها).

بقلم ميشيل أندروز، كاتبة مساهمة وكاتبة عمود سابقة في KFF Health News والتي تم نشرها أيضًا في مجلات The New York Times وMoney وFortune Small Business وNational Geographic وWomen’s Health وغيرها. نُشرت في الأصل في KFF Health News

عندما كان مايكل آدامز يبحث عن خيارات التأمين الصحي في عام 2023، كان لديه متطلب واحد محدد للغاية: تغطية الأطراف الصناعية.

لقد فقد آدامز، البالغ من العمر 51 عامًا، ساقه اليمنى بسبب السرطان منذ 40 عامًا، وقد أتعب ساقيه أكثر مما يستطيع حصره. لقد اختار خطة ذهبية في سوق التأمين الصحي في كولورادو تغطي الأطراف الاصطناعية، بما في ذلك الركبتين التي يتم التحكم فيها بواسطة المعالجات الدقيقة مثل تلك التي استخدمها لسنوات عديدة. تضيف هذه الوظيفة الثبات وتساعد على منع السقوط.

ولكن عندما احتاجت ساقه إلى الاستبدال في يناير الماضي بعد حوالي خمس سنوات من الاستخدام اليومي، لم تسمح خطته الصحية الجديدة في السوق بذلك. قالت شركة التأمين إن الساق التي تبلغ قيمتها 50 ألف دولار تقريبًا والتي تحتوي على الركبة التي يتم التحكم فيها إلكترونيًا لم تكن ضرورية من الناحية الطبية، على الرغم من أن قانون كولورادو يترك هذا القرار لطبيب المريض، وقد وصف نسخة من تلك الساق لسنوات عديدة، بدءًا من عندما كان لديه صاحب عمل. التغطية برعاية.

وقال آدامز، الذي يعيش في لافاييت بولاية كولورادو مع زوجته وطفليه: “إن الركبة الاصطناعية الإلكترونية ستغير الحياة”. وبدونها، “سيكون الأمر مثل العودة إلى الحصول على ساق خشبية كما كنت أفعل عندما كنت طفلاً”. يستجيب المعالج الدقيق الموجود في الركبة للأسطح والمنحدرات المختلفة، ويصبح متصلبًا إذا اكتشف حركة تشير إلى سقوط مستخدمه.

عادةً لا يواجه الأشخاص الذين يحتاجون إلى عملية جراحية لاستبدال مفصل حواجز مماثلة في التغطية. في عام 2021، تم إجراء 1.5 مليون عملية استبدال لمفاصل الركبة أو الورك في مستشفيات الولايات المتحدة والمرافق المتنقلة المملوكة للمستشفيات، وفقًا للوكالة الفيدرالية لأبحاث الرعاية الصحية والجودة (AHRQ). كان متوسط ​​السعر لاستبدال مفصل الورك أو الركبة بالكامل دون مضاعفات في أفضل مستشفيات العظام يزيد قليلاً عن 68000 دولار في عام 2020، وفقًا لأحد التحليلات، على الرغم من أن الخطط الصحية غالبًا ما تتفاوض على أسعار أقل.

بالنسبة للأشخاص في مجتمع مبتوري الأطراف، فإن التفاوت في التغطية يصل إلى حد التمييز.

قال جيفري كاين، طبيب الأسرة والرئيس السابق لمجلس إدارة تحالف المبتورين، وهي مجموعة مناصرة: “يغطي التأمين عملية استبدال الركبة إذا كانت مغطاة بالجلد، ولكن إذا كانت مغطاة بالبلاستيك، فلن يغطيها”. يرتدي قايين ساقين صناعيتين، بعد أن فقد ساقيه بعد حادث طائرة منذ ما يقرب من 30 عامًا.

قالت AHIP، وهي مجموعة تجارية للخطط الصحية، إن الخطط الصحية توفر عمومًا التغطية عندما يتم تحديد أن الطرف الاصطناعي ضروري طبيًا، مثل استبدال جزء من الجسم أو وظيفة للمشي والنشاط اليومي. ومع ذلك، من الناحية العملية، تتباين تغطية الأطراف الاصطناعية من خلال الخطط الصحية الخاصة بشكل كبير، كما قال آشلي وايت، كبير مسؤولي الإستراتيجية والبرامج في تحالف مبتوري الأطراف. على الرغم من أنه قد يتم تضمين تغطية الأطراف الاصطناعية الأساسية في الخطة، “ففي كثير من الأحيان تضع شركات التأمين حدودًا قصوى للأجهزة وقيودًا على أنواع الأجهزة المعتمدة”، كما قال وايت.

يعاني ما يقدر بنحو 2.3 مليون شخص من فقدان أطرافهم في الولايات المتحدة، وفقًا لتحليل أجرته شركة Avalere، وهي شركة استشارات للرعاية الصحية. ومن المتوقع أن يتضاعف هذا العدد في السنوات القادمة مع تقدم الأشخاص في السن وتزايد عدد الأشخاص الذين يفقدون أطرافهم بسبب مرض السكري والصدمات النفسية وغيرها من المشاكل الطبية.

تم وصف أطراف صناعية لأقل من نصف الأشخاص الذين يعانون من فقدان الأطراف، وفقًا لتقرير صادر عن AHRQ. قد ترفض الخطط تغطية الأطراف الصناعية بدعوى أنها ليست ضرورية من الناحية الطبية أو أنها أجهزة تجريبية، على الرغم من أن الركب التي يتم التحكم فيها بواسطة المعالجات الدقيقة مثل ركبت آدامز كانت قيد الاستخدام منذ عقود.

لعب كاين دورًا فعالًا في إقرار قانون كولورادو لعام 2000 الذي يتطلب من شركات التأمين تغطية الأذرع والأرجل الاصطناعية على قدم المساواة مع الرعاية الطبية، والتي تتطلب التغطية بدفع تأمين مشترك بنسبة 20٪. منذ صدور هذا الإجراء، أقرت حوالي نصف الولايات قوانين “عدالة التأمين” التي تتطلب تغطية الأطراف الاصطناعية على قدم المساواة مع الخدمات الطبية الأخرى المغطاة في خطة أو قوانين تتطلب تغطية الأطراف الاصطناعية التي تمكن الناس من ممارسة الرياضة. لكن هذه القوانين تنطبق فقط على الخطط التي تنظمها الدولة. أكثر من نصف الأشخاص الذين يتمتعون بتغطية خاصة موجودون في خطط لا يحكمها قانون الولاية.

تعكس تغطية برنامج Medicare للأطراف الصناعية بنسبة 80% تغطيته للخدمات الأخرى. ومع ذلك، وجد تقرير أصدره مكتب المحاسبة الحكومية في أكتوبر/تشرين الأول أن 30% فقط من المستفيدين الذين فقدوا أحد أطرافهم في عام 2016 حصلوا على أطراف صناعية في السنوات الثلاث التالية.

التكلفة هي عامل لكثير من الناس.

قال وايت: “بغض النظر عن التغطية الخاصة بك، يتعين على معظم الأشخاص دفع مبلغ ما مقابل هذا الجهاز”. ونتيجة لذلك، “سيكون الكثير من الناس على خطة الدفع لأجهزتهم”، كما قالت. قد يأخذ البعض القروض.

اقترح مكتب الحماية المالية للمستهلك الفيدرالي قاعدة تحظر على المقرضين استعادة حيازة الأجهزة الطبية مثل الكراسي المتحركة والأطراف الصناعية إذا لم يتمكن الأشخاص من سداد قروضهم.

وقال وايت، الذي سمعت منظمته عن عدة حالات استعاد فيها المقرضون الكراسي المتحركة أو الأطراف الاصطناعية: “إنه طرف بديل”. إن استعادة الملكية هي “حرفيًا عقوبة للفرد”.

في نهاية المطاف، كان آدامز مدينًا بدفعة تأمين مشترك تبلغ حوالي 4000 دولار أمريكي مقابل ساقه الجديدة، وهو ما يعكس حصته من السعر المتفاوض عليه من قبل شركة التأمين لجزء الركبة والقدم من الساق ولكنه لم يشمل الجزء المكلف الذي يناسب جذعه، والذي لا يحتاج إلى استبدال. وقال آدامز إن شركة التأمين وافقت على الساق الاصطناعية عند الاستئناف، مدعية أنها ارتكبت خطأ إداريا.

وقال آدامز، وهو مستشار في مجال القيادة يعمل لحسابه الخاص: “نحن محظوظون لأننا قادرون على تحمل نسبة الـ 20% هذه”.

لا تتمتع ليا كابلان بهذه المرونة المالية. ولدت بدون يد يسرى، ولم يكن لديها طرف صناعي إلا قبل سنوات قليلة.

قالت كابلان، البالغة من العمر 32 عاماً، عن قرارها بعدم استخدام الطرف الاصطناعي أثناء نشأتها: “لم أكن أرغب في النظر إلى المزيد من الأسباب”. قبل بضع سنوات، حصلت عاشقة ركوب الدراجات على يد صناعية مصممة خصيصًا للاستخدام مع دراجتها. تمت تغطية هذا الجهاز بموجب الخطة الصحية التي حصلت عليها من خلال وظيفتها الحكومية في المقاطعة في سبوكان، واشنطن، لمساعدة الأشخاص ذوي الإعاقة التنموية على الانتقال من المدرسة إلى العمل.

ولكن عندما حاولت الحصول على موافقة على يد صناعية لاستخدامها في الأنشطة اليومية، رفضت خطتها الصحية ذلك. سوف تستجيب اليد الكهربية العضلية التي طلبتها للنبضات الكهربائية في ذراعها والتي من شأنها تحريك اليد لأداء إجراءات معينة. وبدون تغطية تأمينية، ستكلفها اليد ما يزيد قليلاً عن 46 ألف دولار، وهو ما قالت إنها لا تستطيع تحمله.

ومن خلال العمل مع طبيبها، استأنفت القرار أمام شركة التأمين الخاصة بها وتم رفضها ثلاث مرات. قالت كابلان إنها لا تزال غير متأكدة بالضبط من السبب المنطقي، باستثناء أن شركة التأمين شككت في الضرورة الطبية لليد الاصطناعية. والخطوة التالية هي تقديم استئناف إلى منظمة مراجعة مستقلة معتمدة من قبل مكتب مفوض التأمين بالولاية.

وقال كابلان إن اليد الاصطناعية ليست جهازاً فاخراً. وقد طلبت العيادة التعويضية اليد وصنعت مقبسًا مخصصًا يناسب نهاية ذراعها. لكن حتى يتم حل التغطية التأمينية، لا يمكنها استخدامها.

في هذه المرحلة تشعر بالهزيمة. قال كابلان: “لقد كنت أنتظر هذا لفترة طويلة”.