نعم هنا. توفر هذه المقالة تاريخًا مهمًا لكيفية الجهود المبذولة لتنسيق الصحة العامة بشكل أكثر إحكاما وممارسة الطب اليومية ، بمجرد أن تجمع أهداف السياسة الأمريكية. ومع مرور الوقت ، أصبح الاثنان أكثر فأكثر.
في حين أن هذه القطعة تحدد العديد من المناطق الحرجة والفرص الضائعة ، فإنها لا تعطيني إحساسًا واضحًا بما يكفي لما كانت عليه النتيجة المرغوبة ، خاصة في نظام أمريكي (آنذاك) من الأطباء كمشغلين مستقلين أو صغيرون ، مما يعني أيضًا رجال الأعمال الصغير. هناك منعطف حيث وصلت الضغط AMA في الطريق. هل كان العائق حقًا غير قادر على الحصول على دعم كافٍ لوضع العمارة المؤسسية المطلوبة في مكانها؟ أو كما نقول في ولاية ماين ، هل كانت هذه مشكلة “لا يمكنك الوصول إلى هناك من هنا” من أجل نظام طبي خاص ، من أجل الربح ، لا يمكن أن يكون كل هذا متماشًا بشكل جيد مع أهداف الصحة العامة؟
بقلم إريك كولز ، DRPH ، مسؤول الصحة العامة القبلية في محمية Tule River Indian ، الذي يكتب كتابًا عن صعود وسقوط الصحة العامة في الولايات المتحدة. تم نشره في الأصل في Unding
لقد اخترت مهنة في الصحة العامة بسبب قوتها لتحسين الحياة ، كما فعل المجال في الولايات المتحدة في أواخر القرن التاسع عشر وأوائل العشرين من خلال السيطرة على الأمراض المعدية مثل الكوليرا والسل. كنت محظوظًا لبدء مسيرتي المهنية كمحلل للبرنامج في المعاهد الوطنية للصحة التي تعمل لتبسيط قرارات تخصيص التمويل. على مدار الأسابيع القليلة الماضية ، كان من المؤلم أن نشهد توجيهات البيت الأبيض التي تصدر توجيهات تقليص التمويل الفيدرالي ، والاتصالات التي تشير إلى قادة الصحة العامة ، وتوجيهات لإطلاق النار في العديد من وكالات الصحة العامة الفيدرالية ، بما في ذلك المعاهد الوطنية للصحة. مثل العديد من المتخصصين في الصحة العامة ، أخشى ما سيحدث بعد ذلك.
هذه الهجمات على جهود الصحة العامة-ومشاعر الغضب والإحباط من إخفاقات سياسة Covid-19-قد أرسلت لي البحث عن كيف سقط الحقل من سنوات مجده منذ أكثر من قرن. أين أخطأنا بالضبط؟
بدأت جهود الصحة العامة في الولايات المتحدة في عصر مختلف تمامًا. في مدينة نيويورك في القرن التاسع عشر ، على سبيل المثال ، كان الإسهال تهديدًا صحيًا أكبر من مرض السرطان أو أمراض القلب. وعبر الولايات المتحدة ، كان من الشائع أن تفقد العائلات العديد من الأطفال قبل عيد ميلادهم الخامس. قدم الطب القليل من الإيقاع. يمكن أن تكون أوامر الأطباء أكثر ضررًا من المفيد ، وكانت المستشفيات فقط للطبقة الدنيا ، في حين تلقى الأثرياء الرعاية الطبية في المنزل.
في الفترة التي تلت الحرب الأهلية ، أسست العديد من الدول والمدن إدارات الصحة العامة مع هدف منع المرض ، وخاصة لأن العلاجات الطبية كانت غير فعالة للغاية. عززت هذه الإدارات من خلال اكتشاف نظرية الجراثيم في منتصف القرن التاسع عشر ، ومنع المرض من خلال مشاريع واسعة النطاق. لقد دعموا تنفيذ الصرف الصحي للمياه ، وخدمات إزالة القمامة ، ولوائح الإسكان ، ومعايير السباكة ، إلى جانب توزيع الحليب المبستر على الأسر الفقيرة وتثقيف الجمهور حول النظافة الشخصية.
تغير النجاح الهائل لهذا العمل أنماط المرض – وهي عملية تُعرف الآن باسم الانتقال الوبائي. على الرغم من أن المقاييس الوطنية غير متوفرة ، إلا أن بيانات مدينة نيويورك تُظهر أن معدل الوفيات انخفض بنسبة 60 في المائة بين عامي 1875 و 1925. ومن عام 1880 إلى عام 1920 ، زاد متوسط العمر المتوقع من 36 إلى 53 عامًا. إذا حدث نفس الارتفاع النسبي في السنوات الأربعين الماضية ، فإن متوسط العمر المتوقع في الولايات المتحدة في عام 2025 سيكون 110. وقد وصفت العصر بأنه “العصر الذهبي” للصحة العامة. كانت التحسينات ترجع في المقام الأول إلى تقليل الوفيات من الأمراض المعدية – واحدة على الأقل انخفضت بنسبة 99 في المئة. ومع ذلك ، مع توفي عدد أقل من الناس من الأمراض المعدية ، كانت المزيد من الوفيات بسبب الأمراض المزمنة مثل السرطان وأمراض القلب والأوعية الدموية – نفس القضايا الصحية التي نراها اليوم.
لم يتم تجهيز الصحة العامة في ذلك الوقت لمعالجة الأمراض المزمنة. لم تشير نظرية الجراثيم المبكرة إلى الحلول ، ولم تكن التدخلات المستخدمة للتحكم في الأمراض المعدية – المياه النظيفة والمدن النظيفة واللقاحات – فعالة. كانت فكرة عوامل الخطر وأهمية النظام الغذائي والتمرينات لا تزال قيد التطوير ولم يتم فهمها على نطاق واسع. يحتاج المهنيون في مجال الصحة العامة إلى إيجاد حلول جديدة.
في عام 1926 ، تصور تشارلز-إدوارد وينسلو ، أستاذ الصحة العامة في جامعة ييل ورئيس جمعية الصحة العامة الأمريكية ، نهجًا جديدًا في خطابه في الاجتماع السنوي للجمعية. وقال وينسلو إن الصحة العامة كانت في “مفترق طرق” ، مشيرًا إلى أن “المشكلات الرئيسية للصحة العامة قد تغيرت بشكل أساسي منذ 50 عامًا” ، وأخبرت الجمعية “يجب علينا تبني أساليب جديدة إذا أردنا مواجهة أي مقياس للنجاح”. وفقًا لـ Winslow: “التقدم المستقبلي في الحد من الوفيات وفي تعزيز الصحة والكفاءة يعتمد بشكل رئيسي على تطبيق العلوم الطبية على التشخيص المبكر والعلاج الوقائي للمرض.” رأى Winslow طريقة للمضي قدمًا إذا كانت الصحة العامة يمكن أن تعمل مع مقدمي الرعاية الصحية لتحسين التدخلات الوقائية.
ومع ذلك ، أشار إلى أن الخدمات الطبية لم تصل إلى “وضع مثالي تمامًا” ، قائلاً إن المشكلات كانت ناتجة عن الأطباء الذين كانوا فرديين للغاية ، وعدم الوصول في بعض المناطق ، والأشخاص الذين يترددون في البحث عن الخدمات الوقائية بسبب التكلفة. أخبر وينسلو موظفي الصحة العامة أنه “مسؤوليتهم الأساسية في العمل بالتعاون مع مهنة الطب حل حكيم لهذه المشكلة” ، وقال إنه من واجبهم ضمان إمكانية الوصول إلى مجتمعاتهم الطبية المناسبة.
لسوء الحظ ، لم تتحقق آمال وينسلو أبدًا. أخطأت الصحة العامة عندما فشلت في دمج الخدمات الطبية لمعالجة الارتفاع الجديد في الأمراض المزمنة بين ثلاثينيات القرن العشرين وأوائل الخمسينيات.
بذلت محاولات خطيرة ، وخاصة من قبل توماس باران جونيور ، الجراح الأمريكي العام من 1936 إلى 1948 ، ومع ذلك ، كان فشله الأكثر بشعًا هو دعم تجربة توسكيجي سيئة السمعة والبحث المروع على قدم المساواة في غواتيمالا. كان باران قد خدم في خدمة الصحة العامة الأمريكية منذ عام 1917 وكان مقرارًا للرئيس فرانكلين روزفلت. كان قليلاً من المشاهير الوطنيين ، وكان أحد أكثر الجراحين المعروفين بسبب كتابة كتاب مبيعًا عن مرض الزهري ودخل خطاب من الراديو للإصرار على قول “مرض الزهري”.
رأى باران الطب والصحة العامة على أنه “وجهان لمشكلة الوحدة” ودفعت من أجل تكاملهما مثل وينسلو الموصى به. أثناء مفاوضات تشريعات الصفقات الجديدة في منتصف الثلاثينيات من القرن العشرين ، كان برنامج التأمين الصحي الوطني قيد المناقشة المكثفة ، وقام باران بدفع آخر في الثانية لإضافة تمويل لإدارات الصحة العامة. في حين أن التأمين كان خارج المسودة النهائية لما سيصبح قانون الضمان الاجتماعي لعام 1935 ، بسبب معارضة الجمعية الطبية الأمريكية ، فازت دعوة باران بزيادة التمويل الفيدرالي للإدارات الصحية الحكومية والمحلية.
بعد بضع سنوات ، في يوليو 1938 ، قام موظفو الصحة في روزفلت بتنظيم مؤتمر لمناقشة خيارات بوليصة التأمين الصحي ووضعوا برنامجًا صحيًا وطنيًا من خمس نقاط شمل منحًا فدرالية لإدارات الصحة العامة الحكومية ، وبناء المستشفيات ، والرعاية الطبية لبرامج الرعاية الطبية العامة ، والتأمين على الإعاقة. تحدث باران في المؤتمر حول الحاجة إلى التفكير إلى ما وراء “انفصال الجهود الوقائية والعلاجية للحد من الوفاة والمرض” لأن جميع الجهود الصحية “هي أجزاء من نفس الكيان”. قدم السناتور روبرت واغنر من نيويورك مشروع قانون تم تصميمه على البرنامج في عام 1939 ، لكن غزو ألمانيا لبولندا دفعه إلى الخارج.
ومع ذلك ، أعاد الرئيس هاري ترومان نسخة من البرنامج الوطني للصحة في إعلان السياسة إلى الكونغرس في نوفمبر 1945 وأضاف أحكامًا لتمويل التعليم الطبي والبحوث الطبية. كان باران متحمسًا لدرجة أنه أمر بموظفيه بمعالجة خطة ترومان كسياسة رسمية وألقى خطابات في الدعم. قدم ثلاثة من أعضاء الكونغرس نسخة جديدة من مشروع قانون سابق ، بناءً على فكرة ترومان ، ولكن مرة أخرى ، واجهت معارضة قوية من AMA على التأمين الصحي الوطني. في حين أن نقطة واحدة في مشروع القانون – التمويل الفيدرالي لبناء المستشفيات – أصبحت قانونًا في عام 1946 ، إلا أن آمال ترومان في الإصلاح الصحي المنهجي قد انهارت إلى الأبد بعد خسارة انتخابات التجديد في التجديد.
بحلول الخمسينيات من القرن الماضي ، تقلص دعاة الصحة العامة أهدافهم إلى جزء واحد فقط من الخطة الأصلية المكونة من خمس نقاط: تمويل لإدارات الصحة العامة الحكومية والمحلية. شهد هيو ر. ليفيل ، رئيس المجلس التنفيذي لشركة APHA ، أمام لجنة مجلس النواب في عام 1951 لدعم “الوحدات الصحية المحلية” ، وهي فكرة كانت تتطور منذ عام 1945 على الأقل. ومع ذلك ، فإن مشروع مشروع القانون لا توفر إلا تمويلًا إلى الأقسام التي لم توفر الرعاية الطبية. سعت ليفيل إلى إزالة هذا المطلب ، لكن القضية تقسم الدعم ، وعلى الرغم من جهود APHA ، فشل مشروع القانون مرة أخرى.
ناضلت الصحة العامة بعد الإخفاقات في دمج الخدمات الطبية وضمان التمويل الفيدرالي. في عام 1926 ، أخبر وينسلو APHA أنهم كانوا في “مفترق طرق” ، وبعد 30 عامًا ، كان مؤتمر APHA لا يزال يناقش ، “إلى أين نحن ذاهبون في الصحة العامة؟” انخفض التمويل الفيدرالي لإدارات الصحة العامة للولاية خلال الخمسينيات ، في حين تم سكب الأموال في المعاهد الوطنية للصحة المعاد تنظيمها حديثًا لمعرفة كيفية الحد من الأمراض المزمنة. انجرفت الرعاية الصحية والصحة العامة بشكل أكبر. تقدم التقدم الرئيسي في سياسة الرعاية الصحية في الستينيات ، وتجاوز Medicare و Medicaid إدارات الصحة العامة للولاية. فشلت الجهود المبذولة في السبعينيات من القرن الماضي لاستخدام أقسام الصحة العامة حيث فشلت مخطط صحي مركزي.
بحلول الثمانينيات من القرن الماضي ، كان نظام الصحة العامة في “فوضى” من خلال قبول خبرائها الداخليين في تقرير وطني رئيسي. على الرغم من وجود انتصارات صغيرة منذ ذلك الحين ، لم تكن هناك جهود إصلاحية كبيرة مثل باران. تُظهر البيانات أهمية هذه الإخفاقات: زاد متوسط العمر المتوقع في الولايات المتحدة بمقدار 22 عامًا بين عامي 1900 و 1952 (من 47 إلى 69 عامًا) ولكن بحلول ثماني سنوات فقط منذ ذلك الحين ، وقد تخلفت باستمرار عن العديد من المناطق الأخرى 1980.
يمكن أن تكون الأمور مختلفة. لو تم إقرار البرنامج الوطني للصحة ، لكان ردنا على COVID-19 قد تم تحسينه من خلال الحصول على مزيد من الوصول إلى الرعاية ، وبيانات سريرية أفضل ، ومشاركة موارد الرعاية الصحية بشكل أفضل ، وربما المزيد من الثقة. من المفارقات المأساوية أن ينبع الغضب الحالي والإحباط من الصحة العامة من استجابة مرض معدية – أساس نجاحنا الأصلي.
مع دخولنا عصرًا يتم فيه استجواب جهود الصحة العامة النموذجية ، مثل اللقاحات والحليب المبستر ، وكيف وصلنا إلى هنا. كما كتبت الناشطة ريبيكا سولنيت ، مستشهدة صديقتها جوليان أغون ، “الأمل لا يأتي من معرفة المستقبل ؛ إنه يأتي من معرفة الماضي “. يوضح الماضي أن الطريق إلى أمة أكثر صحة هو أكثر ، وليس أقل ، مبادرات الصحة العامة. آمل أن نتعلم هذا الدرس.
