مقالات

نظرة على ميزة الرعاية الطبية الخاصة بالأسهم الخاصة


نعرض أدناه دراسة مدمجة وسهلة القراءة أجراها مشروع أصحاب المصلحة في الأسهم الخاصة، كيف تحصل الأسهم الخاصة على حصتها من برنامج Medicare Advantage، بقلم ماري بوجبي (mary.bugbee@pestakeholder.org). لقد اضطررنا إلى حذف صفحة الغلاف حتى يكون المستند صغيرًا بدرجة كافية للتحميل.

تعتبر هذه الورقة مفيدة لأنها تصف بعض انتهاكات برنامج Medicare Advantage، وتشرح كيفية تلاعب مختلف أصحاب الدخل بالبرنامج، بما في ذلك الاحتيال الصريح. بعد شرح الأنواع الشائعة من السلوك الاستخراجي، وتوضيح جديتها. تمثل المدفوعات غير الصحيحة، وفقًا لمكتب الميزانية في الكونجرس، ما يقرب من 10% من إجمالي المدفوعات لمنظمات Medicare Advantage، كما هو الحال في شركات التأمين التي تعاقدت مع Medicare لتقديم خطط Medicare Advantage. وكما توضح الدراسة، فإن هذا ليس المكان الوحيد الذي يحدث فيه الاحتيال. تعد مخططات الوسطاء للحصول على رواتب جيدة مقارنة بالعمولات التي يفترض أنها منظمة وسوء بيع الخطط من الانتهاكات الشائعة أيضًا.

ويشير المقال إلى أن الأسهم الخاصة ليست في قلب هذا النظام البيئي؛ تهيمن شركات التأمين الصحي العملاقة. لكن الأسهم الخاصة تتمتع بمكانة قوية ومتنامية في توفير بعض خدمات برنامج Medicare Advantage لشركات التأمين، وأيضاً العمل في أسواق التأمين المتخصصة، وذلك في الأساس من خلال إدارة صناديق المرضى في أسواق متميزة جغرافياً.

ربما يكون القراء على دراية بطريقة عمل برنامج Medicare Advantage، وسيجدون أن آليات عمليات الاحتيال هذه قديمة، ولكن بعضها كان جديدًا بالنسبة لي.

يعد Upcoding أحد المخططات الكبيرة لزيادة الشحن. يدفع برنامج Medicare المزيد لخطة Medicare Advantage للمرضى الذين يعانون من حالات مزمنة، بالإضافة إلى “المؤهلين المزدوجين” مثل المؤهلين للحصول على Medicare وMedicaid. كما يشير التقرير بشكل جاف:

ويعني ذلك أيضًا أن شركات التأمين يمكنها التلاعب بنظام تعديل المخاطر من خلال التواطؤ مع مقدمي الخدمة أو التعاقد مع شركات تقييم الصحة المنزلية لإضافة المزيد من الرموز التشخيصية إلى السجل الطبي للمريض من أجل الحصول على دفعة أعلى.

من المسلم به أن هذا الخداع يتطلب القليل من العمل. ذكرت صحيفة نيويورك تايمز في عام 2022 أن ثمانية من أكبر عشر شركات تأمين متورطة في سرقة صريحة عن طريق المبالغة في الفواتير وغيرها من عمليات الاحتيال.

لقد علقنا في كثير من الأحيان حول كيف أن تكاليف الالتماس، وخاصة بالنسبة للإعلانات التلفزيونية والبيع الشخصي (أعتقد أن ممثلي شركات الأدوية الكبرى الذين يستعينون بالأطباء) هي سبب مهم في أن الطب الأمريكي مكلف للغاية دون داع. تنفق شركات الأدوية على التسويق أكثر مما تنفقه على البحث والتطوير. وبالمثل، إذا كنت تشاهد برامج تلفزيونية لكبار السن، فسوف تتعرض لوابل من الإعلانات الخاصة بالأدوية، وفي أوقات برنامج Medicare Advantage من العام، قم بالتخطيط للمتاجرين المتجولين.

يتلاعب الوسطاء بلا خجل بقواعد العمولة الثابتة. مرة أخرى من المقال:

إن مختلف اللاعبين في سوق توزيع التأمين لكبار السن، والذين يتألفون من شركات الوساطة المالية، وشركات التسويق، والوكلاء المستقلين، سوف يكسبون الكثير من تسجيل كبار السن في خطط الرعاية الطبية الخاصة.

توفر وكالات الوساطة والتسويق أنواع الدعم الإداري والتكنولوجي والتسويقي التي يحتاجها الوسطاء المرخصون لتسهيل تسجيل المستفيدين في خطط Medicare Advantage. يتعاقد كل من الوسطاء والوكالات التي يعملون معها مع شركات تأمين متعددة ويحصلون على عمولات وأنواع أخرى من المدفوعات عند تسجيل الأفراد في
خطة معينة. وكما يوضح صندوق الكومنولث، “[Independent agents and agencies] تمثل كلاً من الخطط والمستفيدين، مع ربط التعويض حصريًا بالتسجيل لدى شركات التأمين المتعاقدة. ونتيجة لذلك، قد يجد الوكلاء أنفسهم يختارون بين دخلهم واحتياجات المستفيدين.

هذه طريقة مهذبة للقول بأن الوسطاء لديهم حوافز لتوجيه المرضى إلى خطط رديئة تدفع عمولات أعلى. لقد كان هذا النوع من السلوك السيئ مستوطنًا منذ فترة طويلة في صناعة إدارة الأموال. العودة إلى الدراسة، التي تصف بعد ذلك كيفية زيادة المدفوعات للوسطاء والمسوقين، مما يجعل التظاهر بالعمولات الثابتة مزحة:

تحدد مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) الحد الأقصى لمدفوعات عمولة الوسيط، ولكن وفقًا لتحالف خطط صحة المجتمع، “لا توجد حدود للرسوم الإضافية الإبداعية مثل مدفوعات الإحالة والتسويق والنفقات الإدارية والمكافآت والحوافز لاستكمال تقييم المخاطر الصحية. ونتيجة لذلك، يقوم الوسطاء في كثير من الأحيان بجمع أكثر من ضعف حدود عمولة الوسيط، والتي يبلغ مجموعها مليارات الدولارات كل عام والتي يمكن استخدامها لتعزيز الرعاية أو توسيع الصندوق الاستئماني للرعاية الطبية.

الدراسة بعد ذلك عبارة عن سلسلة من دراسات الحالة حول اللاعبين المملوكين للأسهم الخاصة الذين يتصرفون بشكل سيئ، لإعطاء نافذة أخرى لكيفية عمل الاحتيال.

من المسلم به أن إدارة بايدن أيقظت نفسها، وفي عام 2022، أصدرت CMS بعض اللوائح الجديدة المعقولة. ملخص:

  • تتطلب مراجعة CMS لجميع الإعلانات التلفزيونية المحتملة.108
  • مطالبة شركات التأمين بممارسة قدر أكبر من الرقابة على الأطراف الثالثة التي تتعاقد معها.109
  • المطالبة بضرورة تحديد شركة التأمين ذات الصلة في الإعلان عن خطط محددة.110
  • حظر تسويق مزايا الخطة في المناطق التي لا تتوفر فيها تلك المزايا.111
  • تحديث عملية التدقيق للمساعدة في استرداد مدفوعات تسوية المخاطر غير المناسبة التي تم إجراؤها لخطط Medicare Advantage.

وفي نوفمبر 2023، اقترحت CMS قاعدة جديدة تهدف إلى معالجة التعويض الزائد وشروط العقد للوكلاء والوسطاء ومؤسسات التسويق التابعة لجهات خارجية والتي أدت إلى توجيه الأفراد إلى خطط ليست في مصلحتهم.

للأسف، على الرغم من أن هذه مجموعة جيدة من الإصلاحات، فإن المقال يصف كيف سيكون التنفيذ ضعيفًا ما لم يتم تمويل هذه الجهود بشكل جيد، وكيف يمكن للإدارات المستقبلية التراجع عن هذه التدابير.

كما ناقشنا في كثير من الأحيان في عملنا الكبير في مجال الأسهم الخاصة، فإن الشركاء العامين هم خبراء راسخون في الممارسات الصعبة التي تخلق نتائج “تربح رأسًا، وتخسر ​​ذيلًا”، مثل (حرفيًا) رسوم مقابل لا شيء، واسترداد أموال غير مبررة، ومخططات لتجنب الدفع المبالغ المستردة، وتحويل المخاطر إلى أطراف أخرى. لذا فإن مناقشة الإضافات مهمة؛ أنا أحب بشكل خاص المسؤولية المشتركة والمتعددة:

لدى PESP توصيات خاصة بالأسهم الخاصة تتناول بعض المشكلات الشائعة التي تظهر مع استثمارات الأسهم الخاصة في شركات الرعاية الصحية:

1. حظر أو تقييد عمليات إعادة رسملة الأرباح

– مطالبة أصحاب الأسهم الخاصة وأصحاب الشركات الأخرى بالامتناع عن مديونية الشركات المكتسبة حديثًا من أجل دفع أرباح المساهمين. إلى الحد الذي يُسمح فيه برسملة الأرباح، حدد توزيعات الأرباح بنسبة مئوية من الأرباح.

2. المسؤولية المشتركة لشركات المحفظة – تتطلب مسؤولية مشتركة ومتعددة لأصحاب الأسهم الخاصة وشركات المحفظة. وهذا يعني أنه إذا تمت مقاضاة شركات المحفظة بسبب انتهاكات قانون المطالبات الكاذبة أو غيرها من السلوكيات غير القانونية المزعومة، فإن مالك الأسهم الخاصة يمكن أن يتحمل المسؤولية أيضًا.

3. زيادة إنفاذ مكافحة الاحتكار – نظرًا لأن عمليات تجميع الأسهم الخاصة وعمليات الدمج تقع عادةً تحت رادار تنظيم مكافحة الاحتكار، يجب على لجنة التجارة الفيدرالية (FTC) ووزارة العدل (DoJ) التدقيق في صفقات الرعاية الصحية التي تشمل مالكي شركات الأسهم الخاصة حتى لو كانت صفقات فردية لا تستوفي الحد الأدنى النموذجي لبدء مراجعة لجنة التجارة الفيدرالية (FTC).

للأسف، فإن تعقيد خطط التأمين الطبي، وعار الفواتير الغامضة يجعل خطط Medicare و Medicare Advantage أهدافًا سهلة للسلبيات. لكننا نتوقع هذا النوع من الأشياء من اللاعبين في صناعة الخدمات المالية؛ تحدثت إليزابيث وارن منذ فترة طويلة عن الحيل والفخاخ المصممة لإيقاع المستهلكين في شرك. والأسوأ من ذلك هو أن مقدمي الخدمات الطبية، من المستشفيات إلى ممارسات الطب، أصبحوا شركاء سعداء في هذه الجرائم.

00 الأسهم الخاصة والرعاية الطبية لا يوجد بها غطاء

تم نشر هذا الإدخال في الرعاية الصحية، الأسهم الخاصة، اللوائح والمنظمين، عمليات احتيال واضحة يبعث على السخرية بواسطة إيف سميث.

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

زر الذهاب إلى الأعلى